根据《四川省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（川卫办发〔2009〕559号）和《四川省疾病预防控制中心关于下发2010年全省慢性非传染性疾病防治工作要点的通知》（川疾发〔2010〕10号），2010年11月11日和18日，省疾病预防控制中心慢病所易光辉、研究实习员胥馨尹、医师乔良、周小轲分组对省慢病综合防治点成都市青羊区、龙泉驿区慢病综合防治工作进行了督导检查。督导组先后走访了青羊区、龙泉驿区疾控中心和成飞社区卫生服务中心、新华社区卫生服务中心、黄土镇公共卫生院，通过查阅相关文件或资料、现场观察、面对面访谈等对基层医疗卫生机构慢病相关工作，包括组织管理、制度保障、培训、全人群基本健康档案的建立、重点慢病健康档案的建立和管理等进行了实地了解。

督导显示：1.组织管理：两区卫生局十分重视基本公共卫生服务均等化工作的落实，及时下达了均等化等相关实施方案，明确了疾控机构的职责和相关部门间协调机制。疾控中心、社区卫生服务中心和卫生院均有专职管理和执行科室，设有专人负责。2.工作经费：政府对疾控中心开展培训、指导、信息收集等工作提供了一定经费补助，对社区卫生服务中心或乡镇卫生院经费的总拨付与其健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩，从而提高了积极性。其中龙泉卫生局对基本公共卫生服务经费按项目分类制定了可量化指标和作业成本标准，居民建档5.2元/人年，高血压患者规范管理50元/人年，糖尿病患者规范管理100元/人年，精神病患者管理40～80元/人年等。3.培训情况：接受培训和组织培训做的扎实，主办单位主要有省卫生厅、各级卫生局、各级疾控中心等。4.指导和督导：青羊区、龙泉驿区疾控中心对下级督导次数分别为31、45次，并派员参与区卫生局组织的对基层医疗卫生机构的考核或参与草拟相关文件等。5.档案建立与管理实际情况：两区均实现档案电子化管理，既往纸质档案已转录到新管理软件中。据现场查看，三个机构采用两款不同软件，软件版本为最近半年更新，内容设计基本包含了《国家基本公共卫生服务规范2009版》中所列内容，涵盖了一般人口学特征、个人既往史、家族史、行为生活方式、体格检查和慢病患者随访信息（包含重点临床指标变量）。随机抽检5份电子档案，各点录入基本符合要求。值得一提的是，建档方法上，龙泉驿区提出“一体化慢性病综合防治”的方式，充分利用了“四病监测系统报卡”环节，在每月由疾控中心组织的全区防疫医生例会上收集、转卡，据属地化原则将慢病患者卡片转入相应基层医疗卫生机构，并在下一月跟踪完成建档，扩展了慢病患者发现渠道和建档途径。

据统计，截止当前，青羊区、龙泉驿区累计居民建档率分别为47.2%、49.0%，慢病患者规范管理率73.3%、58.3%，与其它5个省慢病综合防治试点居民档案建立和慢病患者管理情况比较见表2。

督导还发现：1.部分城镇居民在建档时不愿提供身份证号、联系方式等个人身份识别信息，日常就诊时很少携带健康档案信息卡。2.既往纸质档案或旧版电子档案在转录到新管理软件中时部分信息未实现转换，导致基本体检和随访信息缺失。3.管理软件在界面和随访提示功能的设计上还存在一些欠缺，致使部分档案更新滞后。4.部分点未开展针对不同人群的分类管理，对一般人群和高危人群的重视程度不够，部分社区仅对该类人群登记了个人基本信息，尚无体检信息，且未对该人群进行管理。5.疾控机构所接受相关培训的机会和频次较少。

    针对督导发现的问题，督导组提出以下建议：1.进一步加强健康教育，增强人群的自我保健意识，提高建档人群的依从性，补全档案的关键信息。2.与软件公司积极沟通，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）补充完善电子档案内容，改进随访管理的设计。3.加强技术培训，进一步提高疾控人员的慢病防治专业能力，充分发挥疾控人员在慢病防治工作中对基层的指导、督导和培训作用，提升基层建档和管理的质量。4.以社区（乡镇）为平台，进一步增强疾控与妇社、农卫等部门的沟通与协作，

促进慢病防治工作迈上一个新台阶。